Cela fait déjà quelques années que le débat sur l’utilisation du Sugammadex en médecine aiguë se pose.
Je ne suis pas compétent pour cette question en anesthésie ou au bloc opératoire ainsi je laisse à d’autres le soin d’y répondre. Par contre que ce soit dans le pré-hospitalier, les urgences où la réanimation, je commence à avoir une idée plus arrêtée.
L’argument avec un grand A pour lequel nous pourrions ajouter le Sugammadex à notre liste de drogues d’urgence est la possibilité d’antagoniser le Rocuronium dans un contexte d’échec inattendu de RSI (Rapid Sequence Intubation) devant le très redouté patient « IMPOSSIBLE À INTUBER – IMPOSSIBLE À VENTILER ».
Déterminer le plus justement possible « le contexte » pour lequel le Sugammadex pourrait être utilisé et fonctionné est ici primordial. Le contexte dans ce post concerne un patient « gravement malade » (pour traduire le « critically ill » anglo-saxon) nécessitant une intubation non prévue pour une détresse respiratoire aiguë.
Imaginons que cette intubation soit pratiquée en utilisant le couple Etomidate – Rocuronium. L’intubation ne peut, finalement, pas être réalisée et la SpO2 du patient chute inexorablement malgré les tentatives de ventilation au ballon. Il ne reste que quelques secondes avant que le patient n’expérimente hypoxémie sévère, lésions anoxiques et pourquoi pas arrêt cardiaque.
Nous pensons qu’il est risqué de dire que le Sugammadex est le traitement qui permettra de résoudre la situation et de prévenir le patient des lésions anoxiques.
L’espoir dans cette situation est double :
- Le patient va reprendre une ventilation spontanée,
- Le patient va pouvoir être ventilé au ballon.
Mais quelle ventilation spontanée va t’il reprendre ?
Notre patient « gravement malade » en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique avant l’induction a peu de chance d’être moins gravement malade, d’être moins en insuffisance respiratoire aiguë ou d’être moins hypoxémique après plusieurs minutes passées à tenter de l’intuber sans réussite.
Ainsi, au delà de la perte de temps à lui donner le Sugammadex, quelle sera notre stratégie face à ce patient qui nécessitera toujours une intubation, qui a priori en tout cas ne sera que peu prompt à tolérer une intubation vigile sous fibroscopie ?
Le patient sera t’il plus facile à ventiler au ballon une fois décurarisé ?
En effet, il est tout a fait possible que le patient ne soit « pas ventilable » en grande partie à cause de l’œdème des voies aériennes secondaires aux multiples tentative d’intubation.
Dans ce cas le Sugammadex ne sera d’aucune aide et un temps précieux, là encore, sera perdu à préparer et à administrer ce médicament plutôt que de sécuriser les voies aériennes par un autre moyen.
Si le patient nécessite d’être intubé, il le sera toujours même après que le Sugammadex ait été antagonisé. Ainsi, plutôt que de l’utiliser, l’étape suivante dans l’algorithme de l’intubation difficile doit être initiée, telle que la cricothyroïdotomie.
Avant d’aborder des exemples concrets, il nous semble intéressant d’identifier à quel point dans le scénario « IMPOSSIBLE À INTUBER – IMPOSSIBLE À VENTILER » le Sugammadex agit comme la « FBI (Fausse Bonne Idée) » que notre cerveau trouve pour tenter de ne pas se confronter à une situation redoutée par tous les praticiens de l’aigu.
C’est généralement à ce moment là que se dessine chez moi, au fond de mon cerveau, les plans du bar à cocktails aux Maldives dont je vous parlais déjà dans le post PRÉVOIR L’APNÉE.
Cela revient donc à reconnaître une situation aiguë critique.
Aiguë parce que la vie de mon patient dépend de ma capacité à prendre un décision rapide qui lui donnera une vraie chance de pouvoir être oxygéné. Ici, utiliser le Sugammadex semble pouvoir me donner du temps pour me permettre de prendre la seule décision juste dans cette situation, à savoir la ligne d’après dans l’algorithme de l’intubation difficile dans la situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – IMPOSSIBLE À VENTILER ».
Critique parce que je dois me faire confiance. Je dois avoir confiance en mon jugement et mon expertise qui établit que ce patient est « IMPOSSIBLE À INTUBER ». Et ce n’est pas si simple. Utiliser le Sugammadex ici semble, à tort, encore pouvoir me donner du temps pour qu’un autre opérateur puisse « tenter » sa chance et arrive à la même conclusion de patient « IMPOSSIBLE À INTUBER ».
Cas clinique n°1
Patiente de 78 ans.
Induction en Séquence Rapide.
3 tentatives d’intubation sans succès.
La situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – POSSIBLE À VENTILER » évolue rapidement vers la situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – IMPOSSIBLE À VENTILER ».
L’antagonisation de la curarisation par Rocuronium a été obtenu avec succès avec le Sugammadex, cependant la ventilation était toujours impossible. Une cricothyroïdotomie a été réalisée permettant une oxygénation d’urgence.
La conclusion des auteurs était que « la disponibilité du Sugammadex n’avait pas empêché la nécessité de recourir à un accès trachéal d’urgence dans ce contexte de ventilation impossible ».
Cas clinique n°2
Situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – POSSIBLE À VENTILER » en raison d’un kyste valléculaire asymptomatique.
Le Rocuronium avait été utilisé comme curare pour le RSI.
Malgré l’utilisation du Sugammadex, le patient était resté dans la situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – POSSIBLE À VENTILER ».
Exercice de simulation de l’utilisation du Sugammadex en sauvetage
Exercice de simulation pour une situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – POSSIBLE À VENTILER ».
Temps total pour les équipes d’anesthésie pour préparer et administrer le Sugammadex du moment de la prise de décision était étudié.
Temps moyen d’administration du Sugammadex était de 6.7 minutes, auquel s’ajoutait 2.2 minutes supplémentaires (soit un total de 8.9 minutes) pour obtenir un TOF de 4/4.
Seulement 22% des équipes donnaient la bonne dose de Sugammadex avec 56% d’entre qui donnaient une dose trop faible.
La conclusion des auteurs était que « le Sugammadex n’aurait pas sauvé les patients dans la situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – POSSIBLE À VENTILER » et que les équipes rencontraient systématiquement des difficultés et des délais à reconnaître, à préparer et à administrer la juste dose ».
Voilà ce que disaient les Guidelines 2015 de la DAS (Difficult Airways Society) pour le management des intubations difficiles inattendues de l’adulte à propos du Sugammadex :
« La possibilité d’antagoniser les effets du Rocuronium rapidement avec le Sugammadex pourrait être un avantage. Cependant il faut se rappeler que cette antagonisation ne garantit en aucun cas une la perméabilité des voies aériennes ou un retour à une ventilation spontanée ».
L’avis de BLOCKCHOC
Il est difficile d’affirmer les choses de manière péremptoire.
Ainsi nous n’écrirons pas dans cette conclusion que nous ne recommandons pas l’utilisation du Sugammadex dans la situation « IMPOSSIBLE À INTUBER – POSSIBLE À VENTILER » lorsque l’intubation est décidée pour un patient « gravement malade » présentant une insuffisance respiratoire aiguë.
Ceci étant dit, nous sommes plutôt d’avis à inciter l’étude et la connaissance du Sugammadex, sa dose exacte, ses indications et contre-indications ainsi que ces non-recommandations.
Il semble surtout essentiel de connaître sur le bout des doigts l’algorithme de prise en charge de l’intubation difficile et ceci jusqu’au dernier tiroir où généralement les kits de cricothyroïdotomie prennent la poussière.